青光眼 - 一輩子的朋友

不管各種類型的青光眼，降低眼壓還是目前唯一且有效的治療方式，而最簡便快速降眼壓的方式，便是滴降眼壓眼藥水，又因為眼藥水的降壓效果大致上都無法維持一天以上，所以天天點眼藥水便是青光眼患者必須的"功課"。

平常人偶爾點一下眼藥水，還談不上該注意什麼副作用，但青光眼患者不同，眼藥有可能點一輩子，所以能儘量降低眼藥水所產生的副作用，便是一個課題。

先講講青光眼眼藥水有什麼比較常見的副作用，我想眼睛眼睛充血、輕微結膜炎應該是發生率最高的一種了，尤其是前列腺素類的眼藥水，但這類不良反應大多發生在第一次使用的患者，隨著使用時間1,2個月後，多數人均會慢慢適應而不再發生或是狀況減輕；乙型阻斷劑類的眼藥水對心跳緩慢、血壓過低，或有氣喘病史的患者，則必須避免，因為這類藥原本就是在降低高血壓的，有可能會使以上的症狀加劇；α2促進劑類的眼藥水是副作用發生率較高的眼藥水，大約10幾%的人會不適應，嗜睡、疲倦、嚴重結膜炎，這些都是患者無法忍受的。

相對來講，碳酸酐酶抑制劑類副作用較輕微，大多是口腔有異味(眼藥水經由鼻淚管流到喉嚨)，點眼時眼睛比較有刺激感而已，但我也發生了罕見的眼瞼炎。

前列腺素類在這些降壓眼藥水裡，算是降壓效果較強的，同時一天只要點一次，副作用也算輕微，所以患者比較能接收，但長期使用後，容易產一些不嚴重但影響外觀的副作用，例如上眼瞼下垂、黑眼圈、眼部脂肪流失導致眼窩凹陷，這些對女性患者來說，可能會覺得是天大的副作用而擔憂。

乾眼是另一個常見問題，和以上的眼藥成分本身產生的副作用不同，乾眼有可能是眼藥裡的防腐劑，造成瞼板腺油脂分泌異常，或是油脂成分改變，淚液過度蒸發而造成乾眼，而除了單隻包裝無防腐劑的眼藥水之外，其他的都含防腐劑，所以每類的眼藥水都有可能會造成乾眼。

以上的副作用有大有小，有的可以忍受忽略，有的可能會影響身體健康，所以是否能有在不影響藥效的情況下，儘量減少副作用的方法？

要減少副作用，就要先瞭解眼藥水的作用過程，眼藥水能降眼壓不外乎減少房水生成，或是增加房水流出，所以點眼藥水主要就是要讓藥水作用在眼球裡，很可惜藥水也會在眼球表面造成充血、經由結膜及鼻腔粘膜吸收而進入血液中影響健康、接觸到內眼瞼也會有乾眼、脂肪流失的問題，眼藥水溢出眼睛流到眼部周圍皮膚，也會產生黑眼圈(通常我們會用衛生紙擦掉，但這只會擴散皮膚的吸收範圍而已，比較好的做法是擦掉後再用清水沖洗皮膚)，這些都不是我們需要的，看來只有睫毛變長是是受歡迎的。

目前普遍的點眼藥後閉眼或壓眼角，就是避免眼藥水流入鼻淚管，而眼藥水接觸眼球、眼瞼、皮膚等似乎是無可避免的，雖然無可避免，但我們可以減少眼藥水進入眼睛的量，以此來減少眼藥水的作用範圍，降低副作用的產生，但仍然足以產生完全的降眼壓效果。

降低眼藥水進入眼睛的量不是什麼新鮮事，早在1992年，愛爾康(Alcon)公司因為被客戶反應眼藥水帶來的不適，所以公司要求研發團隊解決改善方法，該團隊研究後並發表一篇文獻-一滴Apraclonidine Hydrochloride眼藥水大小的重新配製(Reformulation and Drop Size of Apraclonidine Hydrochloride)(Apraclonidine Hydrochloride就是α2促進劑類的成分，可見這類眼藥水不適感的人很多)，結論認為一般眼藥水一滴的容量大約在50微升，但一隻眼睛也只能容納其一半不到的眼藥水，也就是我們滴一滴眼藥水其實一半都浪費掉了，其實只要16微升，眼藥水依然能發揮作用，但卻能大幅降低副作用。

因為這個研究而設計的microdrops微滴藥水瓶，滴一滴只有16微升，減少了藥水浪費並減低患者副作用，聽起來這麼好的設計，但20幾年過去了，市面上從未看到這種眼藥水瓶，這是怎麼一回事？同樣地，愛力根(Allergan)公司也於2006年研究過這個議題-Efficiency of Instillation Methods for Prostaglandin Medications(前列腺素眼藥水點眼方法的效率)，雖然這份研究是在探討以垂直或是45度的方式滴眼藥水，一瓶眼藥水可以滴幾次，但裡面提到了另一份研究-Determinants of eye drop size(決定眼藥水滴大小的因素)，裡面則提到依據以往的研究，一滴眼藥水5-15毫升便已足夠。但為什麼偏偏藥廠要不肯減少眼藥水1滴的量呢？這追根究底都跟商業利益有關。

ProPublica是美國紐約的一間非營利公司，專門探討一些新聞議題，2017年10月寫了一篇探討眼藥水的專題文章及影片-Drug Companies Make Eyedrops Too Big — And You Pay for the Waste(製藥公司的眼藥水太大滴-而你付了這浪費的錢)，詳細可參考這篇中文的翻譯。

好吧，既然無法改變世界，那就改變自己吧！

雖然說我們可以自己減少進入眼睛的眼藥水量，但說起來簡單，實際實行方法卻不容易，我們先看看目前標準的點眼藥方法(1976年-眼流體動力-如何得到最佳點藥水效果)

如上圖所示，可分解微四階段

A. 用手指拉開下眼皮，使眼皮稍微離開下眼球，形成一個"窟窿"

B. 滴一滴眼藥水進去"窟窿"裡，並保持手指姿勢，讓眼藥水有機會往"窟窿"最低下流，流到最底部(可能1,2秒吧)

C. 輕輕的講眼皮平行的放回眼球，讓眼藥水包在"窟窿"裡，並輕輕閉上眼睛並讓眼球往下看，至少2分鐘

D. 因為眼藥水"倉儲"在下眼皮內，所以會慢慢釋放，延長了作用時間，這樣大概能保留90%以上的眼藥水

這個方法很好，我們先瞭解一下，這樣1滴眼藥水的容積到底有多少。要自己測量不容易，但已經有不少學術單位都已測量過了，所以我們就直接引用，以下表格依照2017年的文獻 - 客觀評估每瓶青光眼藥水滴數量的變化(An objective assessment of the variability in number of drops per bottle of glaucoma medication) 的資料稍加修改：

因為該實驗所用的有些品牌臺灣沒有，所以我只列出健保有的種類。從上面大致可以看出來，我們仰頭點藥時，藥水瓶垂直或接近水平的方式，會影響到一滴的大小，這和廠商瓶罐的設計有關，不過大致上大概就在30微升左右。

回到上面的點藥方法，如果能把16微升而不是30微升的眼藥水，直接送入"窟窿"，這樣眼藥水也不會過多而溢出，這樣是不是更好。

點眼藥點不進眼睛裡，也一直是一個大問題，有時後會點到眼皮上方或下方，弄得滿臉是藥水，其實市面上已經有很多類似的產品了，這些小工具可以幫助人們把眼藥很容易的送進眼睛裡，有2個是個人認為實用性較高的產品- Magic Touch 和SimplyTouch

這些小工具對於不善於點眼藥技巧的青光眼患者，可以不會浪費掉點不進眼睛的眼藥水，同時也不須仰頭或躺下，節省了時間及增加了方便性。

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另外一個產品是利用擠瞼板線的玻璃棒，棒頭的表面光滑圓弧，所以可以伸到眼皮內的上下方而不會損傷眼球，所以可以當作很適當的配送眼藥水工具。

1.		首先先以自來水清洗後擦乾
2.		可以很容易的拿在手上使用
3.		點上一滴眼藥水在棒頭
4.		面對鏡子，拉開下眼皮，稍微傾斜玻璃棒，慢慢輕微接觸眼球下方的白眼球，眼藥水會順著眼球掉落在囊洞裡，並自然閉眼2分鐘，避免藥水流入鼻淚管。
5.		重複步驟3-4在另一根玻璃棒及眼睛，之後再清洗玻璃棒
6.		使用幾次熟悉後，可以不用鏡子很容易地同時點雙眼
7.		這是利用毛細管作用，所以眼藥水可以很容易的移轉

這樣可以不必擔心眼藥水滴不進眼睛，同時眼藥水會在眼球下方慢慢擴散到整個眼球，不容易溢出眼睛，也減少了眼藥水經由鼻淚管流進侯龍的機率。

關於衛生及是否會有細菌感染的問題，我一開始使用前都有用酒精擦拭，後來覺得眼睛應該沒有這麼容易感染，會這樣想是因為，我們戴隱形眼鏡，不管是週拋型或是月拋型，清潔後就往眼球戴，也是戴一整天之久，而每天取下時，有時指腹也是直接碰觸到眼球，只要雙手清潔，也不會有細菌感染及刮傷眼球的問題，再來，我們每天淋浴洗頭或洗臉時，自來水一定有少許會滲入眼睛裡，或是下雨天在外，難免雨水會跑進眼睛裡，我們眼睛也沒有因此而感染細菌，所以以自來水清洗玻璃棒是沒問題的，何況只是輕微碰觸一下眼白部分，這應該比以指腹取下隱形眼鏡安全及乾淨多了。我們每天在充滿廢氣的都市騎摩托車，眼睛吹風接觸到細菌灰塵肯定不少，但眼睛也沒有常常感染發炎，這應該是眼球表面覆蓋一層淚膜，有抗菌及清除灰塵的作用，所以我想玻璃棒碰觸眼球的感染問題，應該比隱形眼鏡及空氣汙染還小。

這樣基本解決了點眼藥的不方便，但要如何進一步減少進入眼睛的眼藥水量呢？雖然各項研究顯示人的眼睛容納不下一滴眼藥水，但如果要青光眼患者減少滴量，可能很多人會擔心藥效不夠，而無法降到眼壓，所以除非自己的眼壓已經是穩定的狀態，不然最好不要嘗試進一步減量，不然自己會懷疑是否因減量而導致眼壓不穩定。

要減少滴在玻璃棒頭上的眼藥水量，首先準備乾淨新的PE塑膠袋，剪一小塊，再將其綁在瓶口後，以酒精消毒後的針，在上面刺一個小洞，這樣做的原因，是要比較好控制眼藥水流出，但如果你的眼藥水是使用晴美滴(OCUMETER Plus)這種眼藥瓶，例如康舒目、舒露瞳、青眼露長效型，則不用如此做，因為這種眼藥水瓶很好控制藥水，藥水可以很緩慢的流出瓶口。後來覺得不必如此麻煩使用塑膠袋，因為在把眼藥水滴在玻璃棒頭時，當藥水流出藥水瓶口一半時，輕輕接觸玻璃棒頭，半滴藥水就移轉到棒頭，點完後用自來水沖洗一下，衛生紙擦乾後放入小盒裡，下次直接拿出使用不用洗，我這樣已經點了2年了，很方便的點半滴，降壓效果正常也沒有發生什麼感染。

以下影片示範如何滴半滴及和一滴的大小比較

 雖然無法測量這半滴的實際大小，但依照外觀判斷，應該可以到1/2或1/3滴，送入眼睛後也沒有眼藥水溢出眼睛的現象，避免了眼藥水的浪費，個人實際使用使用了1個半月，之後再停用眼藥水1個月，發現眼壓慢慢升高，之後再度使用半滴，眼壓還是下降到之前控制的狀態，也沒有眼睛細菌感染的問題，所以確認半滴是沒問題的，最主要的還是減少了長期使用眼藥水副的負作用，以及減少了眼藥水的使用量，間接節省了費用。