青光眼有分為急性(隅角閉鎖性、閉角、狹角性)及慢性(隅角開放性、開角、廣角性)2種,急性青光眼因為會馬上造成頭部劇烈疼痛、視力模糊、噁心等,所以比較容易被發現而就醫;但慢性青光眼通常沒有任何症狀,在視神經持續地受損下,視野會不知不覺的產生缺損,更糟糕的是,在雙眼的互補作用下,這個缺損也不易被自己發現,通常等到自己發覺不太對勁時,視野缺損的狀態已非常嚴重。

 

慢性青光眼診療有2個基本的問題,一是不容易被發現,二是不容易確診。

 

 

青光眼不容易被發現 

美國的青光眼盛行率約1.9%(1),所以有超過300萬的美國人有青光眼,但只有一半的人知道自己有青光眼(2)。在臺灣,依據一份1994年的研究報告,馬偕醫院從1990年到1993年,鍵檢了6216位病人,篩檢出85例罹患青光眼及32例疑似青光眼,所以臺灣青光眼的盛行率為1.37%,其中隅角開放性青光眼為0.61%,隅角閉鎖性青光眼為0.66%,續發性青光眼為0.10%(3),所以以2016年臺灣人口2353萬人來看,應該有32萬人患有青光眼,其中慢性青光眼有14萬人,拜3C產品之賜,目前的盛行率和20幾年前相比,應該高了不少。

 

亞洲大學健康管理學系邱欣玲2015年的博士論文-青光眼在臺灣之研究,裡面統計了臺灣2001-2010年的青光眼盛行率,這是依照全民健保的資料庫下去統計的,所以代表的是有在就診的青光眼患者人數,單位為每1000人的r就診者人數:

  2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
慢性青光眼 1.15 1.30 1.43 1.70 1.95 2.20 2.30 2.36 2.52 2.68
1.13 1.32 1.51 1.79 2.03 2.26 2.34 2.44 2.65 2.84
1.17 1.28 1.34 1.59 1.87 2.13 2.26 2.29 2.38 2.51
小於40歲 0.39 0.48 0.50 0.65 0.71 0.79 0.81 0.81 0.82 0.84
40-64歲 1.76 1.89 2.04 2.28 2.49 2.75 2.81 2.79 3.00 3.09
65歲或以上 4.91 5.20 5.59 6.31 7.49 8.15 8.36 8.57 8.73 9.28
急性青光眼 1.46 1.54 1.63 1.75 1.88 1.89 1.98 2.04 2.19 2.23
1.17 1.22 1.33 1.28 1.49 1.52 1.54 1.56 1.63 1.75
1.77 1.87 1.95 2.23 2.29 2.27 2.42 2.53 2.75 2.72
小於40歲 0.12 0.15 0.10 0.12 0.14 0.13 0.12 0.14 0.14 0.11
40-64歲 2.04 1.86 2.00 2.01 1.98 1.89 1.89 1.73 1.93 1.86
65歲或以上 9.78 10.38 10.61 11.04 11.79 11.53 11.82 12.28 12.33 12.52

 

從上表可看出來,以2010年臺灣總人口2316萬人為例,就有11.4萬人就診,以保守的盛行率1.37%來看,應該有32萬人,所以有20萬人未就診,幾乎是每3個青光眼患者只有1位接受治療,依上表的年齡比例來看,應該是65歲以上未治療的人居多,這可能和比較不注意自身健康狀態、自認為是老花現象或是較固執有關。

 

另外值得注意的是,青光眼基本上還是一個老年性的疾病,以慢性青光眼為例,2001年65歲以上就診人數為每千人有9.28人,40歲以下為每千人有0.84人,以65歲以上佔大多數,所以如果像我一樣40歲以下就有青光眼,只能說算是比較"幸運"。 

 

同時可以發現,2001-2010的10年間,盛行率皆穩定地上升,尤其是慢性青光眼,已翻了一倍,也可得知在以前,臺灣急性青光眼患者比慢性多,但從2005年開始,已變成慢性青光眼比較多,這有可能是不當的用眼、壓力等,造成就診率變高,也有可能是網路興起,宣導青光眼的知識變多了,提高了大眾的警覺意識,就像2008年開始,由世界青光眼患者聯合會訂3月6日為世界青光眼日,用來提醒大眾,以提高青光眼檢出率,所以每年的這個時候,報章新聞等便會出現一些案例報導,以提醒潛在的患者,必須注意自身眼睛狀況,提早或固定就醫檢查。

 

2002年瑞典的一項研究,對32918位公民進行健檢,篩檢出402位青光眼患者,另外在某家醫院就診的4117人中,依病歷找出354位青光眼患者,前者402位中,屬於正常眼壓性青光眼(NTG)的患者佔52.9%,後者佔13.5%(5),這表示潛在的NTG患者更難被發現而就醫,因為平常健檢或眼科檢查,大多是量測眼壓,並未檢查眼底,這是因為眼底檢查相對比較費時且專業,不像眼壓量測一樣快捷方便,所以有潛在NTG風險的人,更應該要注意,例如高度近視、低血壓者。

 

剛被醫生確診為青光眼時,大概會有2種反應,一是認為眼睛很正常都看的很清楚,而輕忽不予理會,二是因為對未來的不確定性而感到非常惶恐,這時會很想知道青光眼的失明率是多少,以便評估自己還有多少機會,其實這是沒有意義的,從以上資料可以看出來,不知道自己有青光眼,以及知道而不就診治療的潛在患者人數2倍於已治療者,當這些人發覺自己眼睛視野有缺損時,通常已到晚期,這時的治療相對困難,視野缺損持續進展的機率也變高,所以可以說失明率幾乎都是這些人佔大宗(同時急性青光眼也佔一部分),對於已用藥物控制的早期及中期的慢性青光眼而言,幾乎沒有人因此而失明,所以當自己已定期就診,藥物控制正常下,這個數字也只是自己嚇自己而已。

  

 

青光眼不容易被確診

因為慢性青光眼不容易自己發現,所以只能靠宣導來提高就診率,另外一個問題就是不容易確診,如果青光眼的主要4個檢驗指標-眼壓、眼底、視網膜厚度、視野檢查,都呈現非常明確的症狀,例如眼壓35以上,這當然很容易就可以確診了,但並不是每一位患者都是如此明確,因為青光眼是一個進程非常緩慢的疾病,所以有部分人的各項檢查指標會落在邊緣值,醫生也沒有你以前的檢測資料來比對,所以也無法判定是天生如此,或是已進入青光眼緩慢破壞視神經的進程,這時就稱為『疑似青光眼』,也只能定期追蹤檢查,再來比對各項指標是否有變化,這段期間可能可長達數年不等。

 

有些人可能不明瞭,醫生告知可能是青光眼,但先觀察不須用藥,心裡想既然已經青光眼了,為什麼不趕快用藥治療,難道不需要趕快治療受損的的視神經嗎?這有2個原因,一是還未確診,所以還有機會不用點藥,如果現在點藥,可能一輩子就都要點藥了,而實際上並沒有青光眼,而且點藥也無法治療已受損的視神經,只能控制日後不再繼續受損;二是在視野產生缺損前,比對歷次的各項指標,會發現逐漸異常,所以這段等待期間,並不會造成視野功能新的破壞,或是破壞是非常輕微的,所以不用藥並不會有重大的損失,但會增加不是青光眼的機會。

 

 

青光眼的4項主要檢查

醫生通常會檢查4個主要指標來確診,但這些檢查都有各自的侷限性:

  1. 眼壓
    傳統上眼壓高被認為是造成青光眼的原因,但現在只被認為是因素之一,因為視神經有可能可以承受的住高眼壓,而不會造成損傷,這稱之為『高眼壓症』;而眼壓正常,也有可能視神經承受不住而受損,這稱為『正常眼壓性青光眼(NTG)』。一般認為眼壓在10-21mmHg為正常值,高於21就要注意,其實高於21的人,有很大的比例是沒事的,也就是高眼壓症

    上面的圖是2002年的研究統計(4),在不考慮其他任何檢查指標下,以圖表來顯示3組不同的眼壓和中央角膜厚度,會在6年間造成視野缺損的比率,X軸是3組不同的角膜厚度,Y軸是3組不同的眼壓,通常認為角膜較薄的人,實際真實的眼壓會比檢測的還高,所以即使條件最差的平均角膜厚度532,平均眼壓27.9,都還有約2/3的人是沒事的(左上角36%),那就更不用說角膜厚且眼壓較低的人了。

  2. 眼底
    眼底一般就是看杯盤比的大小、形狀、特徵、血管等,杯盤比也被認為是一個非常重要的參數,也可看成是視神經損傷程度的一個指標,通常認為0.3以下正常,0.3-0.6算邊緣值,0.6以上須注意,但會有1個問題,這個比率的標準會隨著視盤的大小而變動,如下面左圖所示,一般視盤是1.9mm左右,小於1.5mm就算小視盤,大於2.2mm就算大視盤,大視盤通常視杯也會比較大,所以杯盤比看起來就會較大,假設到0.7,而實際上並沒有青光眼;小視盤通常視杯會更小,所以杯盤比也會更小,假設是0.3,也許已是危險值了,也容易被錯過而認為正常。
    圖片來源: Is Optic Disc Size a Risk Factor for Glaucoma? 圖片來源:The disc as the basis of treatment for glaucoma

    另外一個問題是,這個杯盤比的判定範圍,在正常人和青光眼患者中,有很大部分是重疊的,這會導致無法精確地判定,以上面右圖為例,共分為3組,正常人(NL, 36眼)、疑似青光眼(GS, 41眼)、青光眼(GL, 46眼),圖的左側是以平均杯盤比及標準差來表示,右側是實際每眼的杯盤比分佈,可以看出來,一個杯盤比是0.7的人,無法絕對判定是青光眼,同樣地,0.3的人也無法絕對判定是正常。

  3. 視網膜厚度
    當視網膜被壓迫或缺血時,就會變比較薄,所以以OCT機器來掃描視網膜,就可得到一份視網膜神經纖維層(RNFL)厚度分佈的報告,以此來判定是否為青光眼,或是青光眼是否有持續進展,但因為高度近視也會使視網膜變薄,所以這增加了判讀的複雜性,尤其對於早期青光眼的確診,以及中期青光眼的追蹤,前者因為有近視因素的干擾,所以不容易判定,後者是視網膜變化趨於減緩,也不容易看出太大的變化,但對於疑似或早期青光眼的追蹤比較有用,可比對歷次記錄來觀察視網膜是否有持續受損而變薄。

  4. 視野檢查
    視野檢查就是直接測試眼睛看出去的每一個點,是否有光敏感度降低或缺損,是最直接驗證視覺功能的方法,但因為是靠自己的眼睛的感覺來判定,所以完全取決於自己當時的心情、注意力、操作熟悉度,是比較不客觀的,所以誤差及變動值,可以因人而異而到非常大。

 

是否確診的疑慮

以上4項主要檢查指標,對於已確診而持續追蹤的患者而言,是非常有用的,但對於需要判定是否為青光眼的人而言,就會顯示出每一種檢驗都有其侷限性,也造成很多人不瞭解,為什麼遲遲無法確診,或是一位醫生說確診,另一位醫生卻說不是青光眼,甚至確診多年後又被判定為正常,白白點了多年眼藥水,以及承受了莫大的心裡負擔。

 

醫生對於疑似青光眼患者,大多會分析各項指標,也包含年齡,對於未來會進展為青光眼的風險,進行全面的評估,通常對於較年輕的患者,會傾向於用藥,因為年輕人的預期壽命會比老年人多,所以用眼的預期時間會比較長,但也有醫生認為在還未發現真正視野缺損前,是不宜用藥的,以避免過度治療,也有醫生會和患者解說後,會觀察其反應及態度而決定是否用藥,假設評估未來是青光眼的風險是10%,有些人會認為有90%的機率不是,所以不須點藥而造成自己困擾,有些人則認為他就是屬於那10%的人,因此每天擔心視神經受損,飯也吃不下,覺也睡不好,這樣開始用藥反而可以讓自己安心。

 

 

誤診(過度治療)

誤診有2種,一是眼科的檢查後,錯誤的判定已是青光眼的患者為正常,另一種是正常者錯誤地被判定為青光眼,以醫界保守的風氣來看,應該是後者比前者多,這也稱為『過度治療(Over-diagnosed)』,有可能因為觀察期會長達數年,患者也會恐慌,甚至怪罪醫生不用藥,所以寧願提早用藥,預防發病。2011年希臘的研究,在重新檢視108位已經在治療的青光眼患者,其中16位(14.81%)並未得到青光眼,這16位當中,有些人的眼壓甚至高達30-35mmHg,或是有可疑的眼底特徵,後來推測可能是心裡因素造成的眼壓高(白袍症)(6)。另一個是2007年西班牙的研究,70位已在治療的高眼壓或正常眼壓青光眼患者,停止用藥並在隨後的1年中,重新檢視各項指標,在研究結束後,發現只有31位(44.3%)須要持續被治療,其他39位(55.7%)不須治療(7)

 

這位網友是在住家附近小診所確診NTG的,還用了本來不適合使用的青眼露(低血壓副作用不利於NTG),點了1年之後,才又在大醫院確認應該不是青光眼,只要定期追蹤即可。這位這位也是被確診為高眼壓的青光眼,白白點了一段時間的眼藥,後來在較大型的醫院,也被認為只要觀察即可。這位就比較幸運,也是被小診所判定為NTG,並準備開始用藥,但他不放心,所以又到另2家醫院檢查確認,2家都認為各項指標看起來正常,不須用藥,1年追蹤1次即可。

 

這顯示了存在一定比率的誤診,這是源於青光眼不容易被判斷,以及發展進程緩慢所致,因為這些因素,對於疑似青光眼者,被有經驗的青光眼專科醫生診斷尤為重要,有經驗的醫生一看也許就知道90%不是,而經驗不足的醫生理論上應該轉介到大醫院,但就怕胡亂確診而用藥,或是保守治療,即使只有很低的機率為青光眼,醫生還是給藥治療,這是源於醫生高估了青光眼風險,低估了患者一輩子心理的壓力及負擔。

 

 

疑似青光眼是否用藥

如果以患者的角度來看,當醫生無法確診時,到底是繼續觀察比較好,還是提早用藥保護比較好?個人相信有些醫生看到眼壓大於25,杯盤比大於0.6以上就開始用藥了,從以上資料可以看出來,不是青光眼的機率很高,如果決定用藥,也許是為了提早保護視神經,但對患者而言,這就是宣佈自己已是青光眼了,必須一輩子承受眼藥的副作用,以及懼怕失明的心理壓力,但如果根本沒事,這樣對患者而言是否值得?未蒙其利但已深受其害了。

 

如果不點藥而定期觀察,例如一年或半年檢查1次,這時心態完全不同,會認為自己是正常人,相對也沒什麼壓力,而當眼底發生變化時,視野缺損還未發生,這時確診還來的及,退一步想,即使等到了有非常明確的眼底變化,甚至視野檢查也已出現明顯的缺損,在這樣的狀況下再來確診,個人認為都還比前者的提早用藥好,因為以實務來講,早期的視野缺損自己無法發覺,對看東西、開車或日常生活並無任何不同,這是因為雙眼有互補的功能,即使用單眼看也難以發現,所以對自己而言其實沒有任何不便及損失,就像你有1億元的股票(視網膜神經節細胞),因股票波動而損失5%500萬(視野感光度降低或缺損),這時趕快停損(用藥),你依然還是很有錢(自覺視功能正常),對日常生活也毫無影響,那只是賬面上的數字而已,所以以這個推遲確診的時間,來換取未來很大的機率不是青光眼,個人認為非常值得。

 

當然,以上的情況是針對疑似青光眼的患者而言,如果醫生依據經驗,非常確定這是青光眼的初期症狀,那當然就用藥控制了。

 

在青光眼專科醫生中,心理狀態從來就不是醫生考慮的重點,但不幸的是,這部分對患者影響非常大,甚至有人因此而患憂鬱症,所以一旦在未有明顯證據前確診,患者自覺必須終生點眼藥,並承受原本不需要的恐懼,這樣就不知是幫助到患者,還是造成患者無謂的困擾,尤其是一旦被確診用藥,即使有疑慮而換醫院醫生診療,要新醫生推翻前一位醫生的確診,對新醫生而言也是極大的挑戰,所以對於被眼科小診所的醫生判定確診並開始用藥的患者,最好能先不用藥,再到大型醫療中心醫院,做進一步的檢查確認,以避免被誤診。

 

 

 

附錄:

以下的資料比較偏向學術性,所以放在附錄供有興趣的人參考。

因為青光眼的不確定性,被判定為疑似青光眼的人數不少,所以有些醫界就有制定一些判定的統一標準,這樣做為是否用藥的指引,以下是一份大陸中山大學眼科中心對高眼壓症需不需治療的準則:

 

中央角膜厚度 大於590um 555-590um 小於550um 任何
初始眼壓(mmHg) 21-32 21-25 25-32 21-32 大於32
是否治療 不治療 不治療 治療 治療 治療

 

以下的青光眼風險計算器(8),在輸入所需的數據後,計算出未來5年青光眼的風險機率,這是由美國華盛頓大學醫學院所設計,是以2個研究文獻的結果為基礎,一是其本身醫學院於2002年所做的研究-高眼壓治療研究(Ocular Hypertension Treatment Study, OHTS),二是2005年的-歐洲青光眼預防研究(European Glaucoma Prevention Study, EGPS),這2個研究均是以1千多人為對象,隨機分為治療組及安慰劑組,進行長達5年的觀察結果,因為研究對象眼壓均介於20-32mmHg之間,所以此風險計算器僅適用於高眼壓青光眼,並不包含正常眼壓性青光眼NTG,同時,這評估出來的結果,只能做為醫生和患者的參考用,無法做為臨床上治療與否的依據。

 

點選這個青光眼風險計算器的網頁後,如下圖所示,依序填入這20個欄位,再按"Estimate Risk"按鈕後,即會顯示出對於疑似青光眼的患者,在未點藥控制的情況下,未來5年進展成青光眼的機率,這邊會選擇垂直杯盤比的原因是,通常青光眼進展的一個特徵,是垂直杯盤比會大於水平杯盤比,另外會選擇視野檢查報告裡的PSD或LV,而不是MD的原因是,PSD或LV比MD更能顯示初期青光眼的細微局部變化,比較不會被例如白內障等因素的干擾。

 

風險計算器1.gif  

 

以上的預測公式,目的是提供一個較簡單快速的方法,以供判斷的參考,但醫生還是要配合各項檢查,這方面不容易做成一個完善的規範,如檢視上述4項檢查的侷限性,看起來只有眼底檢查,比較有可信賴的的規則可遵循。

 

ISNT法則是由 JB Jonas於1988年提出(9),如下圖左所示的外圍圓圈是視神經盤,中間圓圈是視神經杯,杯的外緣到盤的外緣叫做盤沿(rim),依4個方向來看,分別是N-鼻側(Nasal, 靠近鼻子)、T-顳側(Temporal, 靠近耳朵),S-上方(Superior)、I-下方(Inferior),而這個盤沿的寬度,在正常人而言,會依照 I>S>N>T 的規則,也就是I方向盤沿寬度 > S方向盤沿寬度 > N方向盤沿寬度 > T方向盤沿寬度,如果違反這個法則,就有可能是青光眼,如左邊是正常人,右邊是青光眼,但這個法則被認為並非常態,也有青光眼遵循這個法則,正常人違反這個法則,一個109人的研究顯示,正常人有79%,青光眼者有28%遵循這個ISNT法則(10),也就是說,青光眼患者中有72%的人,能以此規則檢驗出青光眼,另外28%的青光眼患者則否,不過大致上,因為I、S側是最寬的盤沿,所以如變窄,被認為是一個判定青光眼的徵兆。這個規則同樣適用於視網膜神經纖維層(RNFL)的厚度分佈,如下圖右的青光眼TSNIT圖所示,原先應該較厚的I、S側都變薄了。

 

圖片來源: What is the “ISNT rule” in glaucoma? 圖片來源:Recognizing a Glaucomatous Optic Disc

 

2002年Spaeth 發表了一份研究-The Colored Glaucoma Graph and Its Use in Caring for Patients with Glaucoma: A New System of Management Presented in Three Parts,其設計了一個更複雜的判定規範-視神經盤損傷量表(Disk damage likelihood scale, DDLS),他認為只看杯盤比是不夠的,必須加入視神經盤的大小、視神經杯的形狀、位置及最重要的盤沿資訊,才能更精確的判別。

這個量表分為10級,1-4級表示沒有視野缺損,5-7級為輕微損傷,8-10就是病理性的青光眼損傷,在長期的觀察下,如果患者的量表增加2級,就表示視神經有明顯的惡化,即使是處於1-4級的沒有視野缺損階段,例如從第1到第3級,或是第2級到第4級。

圖片來源:The Colored Glaucoma Graph and Its Use in Caring for Patients with Glaucoma: A New System of Management Presented in Three Parts

 

 

 

 

 

參考資料:

  1. Glaucoma Prevalence Rates by State
  2. Glaucoma Facts and Stats
  3. 健檢病人青光眼盛行率之調查
  4. The Ocular Hypertension Treatment StudyBaseline Factors That Predict the Onset of Primary Open-Angle Glaucoma
  5. A comparison of glaucoma patients identified through mass screening and in routine clinical practice
  6. Over-diagnosed glaucoma:possible consequences for patients and health care services
  7. Overtreatment of Glaucoma: The Murcia Study
  8. Risk Calculator
  9. Optic Disc, Cup and Neurorefinal Rim Size,Configuration ond Correlations in Normal Eyes
  10. The ISNT Rule and Differentiation of Normal From Glaucomatous Eyes

 

 

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