青光眼的成因及原因 @ 青光眼 - 一輩子的朋友

「我年紀這麼輕為什麼會有青光眼？」

「為什麼是我得青光眼？」

「青光眼的原因到底是什麼？」

這大概是每個剛確診的患者，心中所所湧現的疑問，一般人均認為青光眼是老年人才會得的，但其實年輕人也不在少數，基本上青光眼可分為下列4種：

急性青光眼(隅角閉鎖性青光眼、Primary Angle-Closure Glaucoma、PACG)
由於眼睛內的虹膜所形成的房角過窄，阻礙了眼睛內房水的循環流出，而導致眼壓升高，損傷視神經，通常伴隨著頭痛、噁心、視力模糊，必需馬上手術治療，嚴重的話持續幾天就會失去視力。
慢性青光眼(隅角開放性青光眼、Primary Oen-Angle Glaucoma、POAG)
眼內房水循環出現異常，導致眼壓漸漸升高，通常原因不明，因為眼壓在數月或數年間緩慢升高，所以並無明顯症狀出現，自己也很難察覺，直到視力受損、健康檢查、眼睛其他問題就醫時，才會意外發現。
繼發性青光眼(secondary glaucoma)
因後天或其他疾病所影響而導致的，均屬於繼發性青光眼，例如葡萄膜炎、白內障成熟或破裂、外傷導致眼內積血、眼內腫瘤、糖尿病引起視網膜新生血管增生、外用類固醇藥引起等⁽¹⁾，這裡要特別提出，一些藥房就很容易就買到的消炎眼藥水，大都內含類固醇，或是過敏性鼻炎用的鼻噴劑，長期使用後會引發眼壓升高，有些人雖然停藥後，眼壓仍然不會下降恢復，而造成青光眼，必需終生點降眼壓藥控制⁽²⁾⁽³⁾，這種案例不在少數，因為一些隅角開放性青光眼的患者，並無法憶起小時候是否有過度使用這些類固醇藥物，所以這類慢性青光眼患者，可能含有隱藏的繼發性青光眼患者，也就是說，他們患青光眼的成因是類固醇藥物引發的。
先天性青光眼(primary congenital glaucoma)
嬰兒或出生後數年，發現眼睛脹大，有如牛眼，這是因為小時候眼球彈性較大，眼球因先天上的構造異常，造成房水無法順利排出而造成的，必需以手術來治療，這類患者比較罕見。

從上述可以看出來，只有隅角開放性青光眼的成因是未知的，也是在這裡主要探討的方向，隅角開放又可分為2型：

高眼壓型
眼球組織上並未發現房水被阻礙流過，但房水就是無法順暢流出，所以眼壓升高，壓迫視神經，造成視野缺損。
正常眼壓型(Normal-Tension Glaucoma, NTG)
眼球組織上並未發現房水被阻礙流過，房水也可以順暢的流出，所以眼壓也正常，但視神經還是損傷，造成視野缺損。

雖然無法知道房水為什麼無法順暢流出，但至少知道視神經損傷是高眼壓引起的，但除了高眼壓之外，還是有其他的可能原因會造成青光眼⁽⁴⁾:

機械理論
因為眼壓高，直接壓迫到視網膜上的視神經軸突，使其發生結構性破壞的壓縮及死亡。
血管理論
機械理論有一個弱點，那就是正常眼壓性青光眼(NTG），眼壓正常，視神經未被壓迫，但還是造成視神經損傷，所以有人就提出血管說，就是視網膜上的血管，因血管失調或其他原因，造成血流不足、血量阻塞，視神經得不到足夠的氧氣及養分，進而逐漸凋亡。
神經性理論
以上2個理論也有缺點，有一些人眼壓高到26,27mmHg，但視野在多年監控下均正常(即所謂的高眼壓症)，另一些人眼壓正常，血流也正常，但還是發生視神經損傷，那就被歸類於神經性理論，視神經對一切壓力遠比一般人都還要敏感，正常的眼壓或血流，並不足以滋養視神經，所以視神經會漸漸萎縮。
波動理論
對機械理論而言，理論上眼壓控制好之後，視神經應該停止損傷，但還是有極少數人持續損傷，波動理論認為，通常眼壓如血壓一樣會波動，所以數個月檢查一次，或是總是同一時段檢查眼壓，並無法真正反映眼壓波動的狀態，例如有些人白天眼壓檢查都正常，但夜間睡眠時便升高很多，長期下來便會造成損傷。

以上4種是主要的理論，研究顯示，即使是高眼壓的青光眼，也不是單一機械理論所造成的影響，而是再加上血管理論的綜合影響⁽⁵⁾，如再加上其他2種的組合，那就更複雜了，尤其對NTG的患者而言，所以常說青光眼的成因是多因素性的，而非單一因素造成。

近年來有越來越多的研究顯示血管理論的證據，下面左圖x軸是舒張壓，y軸是青光眼發生率，這個圖顯示青光眼的發生率，在低血壓和高血壓2個端點上明顯升高，低血壓是因為血流無力打到視網膜，而高血壓則是血管阻塞機率增加，同樣造成視網膜得不到血流，也可看出來，低血壓和高血壓同樣都是不利於青光眼的，請注意這邊是指發生率，所以大部分的人低血壓或高血壓並不會造成青光眼，這是因為人體血管有自我調節的功能，當視網膜輕微缺血時，血管會自動調節血流量，而血管失調的人失去這項機制，所以便產生青光眼，因此，便更需維持正常的血壓。


圖片來源：www.ncbi.nlm.nih.gov	圖片參考：onlinelibrary.wiley.com

一些研究已證明，視網膜功能的完整性，不能只單獨考慮眼壓或血壓的因素，必需2者一起考慮⁽⁵⁾，如上面右邊的立體圖，x軸是眼壓值大小，y軸是血壓高低，z軸是視網膜功能指標，可以看出來，低眼壓高血壓，最能保護到視網膜的功能(在血壓不能高到造成血管硬化阻塞的前提下)，低眼壓低血壓和高眼壓高血壓只有一半的保護性，最差的是高眼壓低血壓，對視網膜的破還最嚴重，不幸的是，通常在早上起床前幾個小時的狀況、眼壓24小時的峰值、和睡眠時血壓降低10-20%⁽⁶⁾，都是在這個時段。

圖片參考：onlinelibrary.wiley.com

這種極端的狀況對正常人是無害的，因為正常人會自動調節視網膜血管血流，這和身體內部一氧化氮(NO)擴張血管、內皮素(ET-1)收縮血管有關，增加眼血流以適應這種狀況，但對部分青光眼患者而言，這種自我調節功能不彰，如右圖所示，正常人即使眼灌注壓(OPP)減少40%，仍然可因血管調節作用，而使眼部保持近100%的血流(白色線)：而血管失調者，即是OPP只下降一點，也完全反映在眼血流的降低(紅色線)，所以這就成了一個危險因子⁽⁵⁾。同時也要注意，高血壓的青光眼患者，在服用降血壓藥物後，必須注意夜間睡眠時的血壓是否過低，以免不利青光眼，而對NTG患者而言，這也是醫生會儘量避免使用beta阻斷劑降眼壓眼藥水的原因，因為這種眼藥水會稍微降低血壓，比較不利於NTG。

為了能量化眼壓及血壓對於視神經的影響，於是便產生了一個“眼灌注壓”(Ocular Perfusion Pressure,OPP)的指數，用這個數值來表示眼壓及血壓影響視神經的程度，正確的公式如下：

平均眼灌注壓(MOPP) = 2/3 [舒張壓 + 1/3(收縮壓 – 舒張壓)] – 眼壓

這個眼灌注壓值，可定義成血液進入眼睛的壓力大小，也就是表示視網膜得到血液滋養的程度，數值越高表示血液充分滋養視神經(同樣地，過高的血壓增加了血管硬化風險，反而減低血液滋養)，數值越低表示視網膜缺血的情況越嚴重。以數學公式來看，舒張壓在公式裡佔的比重較大、較為敏感，所以大部分會以"眼灌注舒張壓"來做為青光眼的風險指標，公式如下：

眼灌注舒張壓(DPP) = 舒張壓 - 眼壓

依據以往5次主要研究顯示，眼灌注舒張壓降低，將提高得青光眼的風險，其中一個研究顯示，DPP小於30的人，患青光眼的比率比DPP大於50的人多6倍⁽⁷⁾。

雖然DPP會影響青光眼的發生率，但未必DPP小就一定會得青光眼，只是發生率會提高，同樣地，青光眼患者也不是DPP小，就一定會使青光眼進展，而是進展的風險會提高，所以一般如果多年來眼壓控制正常，視野無變化者，就不須擔心DPP的數值大小，但Greenfield醫師建議有下列情況的青光眼患者，必須嚴肅的考慮DPP的影響⁽⁷⁾：

正常眼壓性青光眼(NTG)
視網膜出血
眼壓控制正常，但視野持續缺損
有低血壓史或正服用抗高血壓藥物
夜間睡眠時低血壓

現在回到開頭的問題，我有一位長輩從小身體就非常強壯，很少生病，一輩子幾乎沒進過幾次醫院，所以當他中年時身體有了一些狀況，但他並不以為意，只是到西藥房買了些成藥吃，而當癌症的症狀漸漸明顯時，他還是不願去醫院檢查，到最後到醫院時已是末期了，我在想是不是因為長輩從小就沒有和大醫院接觸的經驗，所以不知如何處理身體的病痛，或是心理上拒絕面對，甚至視去大醫院為不好的禁忌，而我年輕時確診後，就固定1個月要去大醫院看醫生1次，在院裡也常常會看到醫護人員推著病床上的老人去檢查室，或是坐著輪椅戴口罩的光頭小孩，自然也會覺得人生無常，而更加注重自己身體的健康狀況，也許這是上帝給我的三封信之一吧。

也許有人會認為，上帝為什麼要給我信，上帝直接使我不得青光眼不就好了，這樣聽起來似乎有道理，但每個人都有不同的人生際遇，不然上帝就給所有人長命百歲不就得了，也有人會認為這是因果循環，因為前世做了不好的事情，所以這世就有此報應，忍受內心的煎熬，這是因果論，但是另一種比較廣義的講法是「出生前計畫」⁽⁸⁾，每個人在世上所有的過程、際遇，都是在出生前就自己擬定好的，所以可以說是自己規劃青光眼成為你人生的一部分，這樣做的目的並非上帝或自我的懲罰，而是要磨練砥礪自己的心智，使其更堅強而昇華，也只有在人世間才能得到如此珍貴的經驗，有了青光眼這部分的歷練成長後，進而幫助自己規劃下一世的成長計劃，如此才能達到更純淨、博愛、完美、全面、進化的心靈體，所以我們都忘記了，這本來就是我們自己想要的目的。

在羅浮宮裡的一個房間裡，牆上掛著一幅雄偉壯闊的風景畫，第一位遊客走進來了，卻完全沒發現到這幅畫就離開了；第二位遊客進來之後，在一段距離之外時，注意到了這幅畫，在經過時稱讚了幾句，但並沒有停下腳步就離開了；第三位遊客進來後，就發現了這幅畫，他在畫前停了下來，以他脆弱的眼睛，靜靜的品味它每一分的細節，線條的美感、色彩的奔放、光影的變化、景物的相互交織融合，他花了比平常人更多的時間在欣賞這幅風景，最後滿意的離開了。

我想我要當第三位遊客，這也是我得青光眼的原因。

參考資料：