因為青光眼是一種必須長期追蹤的病症,而歷次就診所檢查的結果均會記錄在病歷中,這些病歷中的數據對於醫生未來做診斷及用藥非常重要,尤其視野檢查,在長達數年的資料中,醫生可判斷你的視野是否有惡化,而對於個人而言,能了解這些資料所代表的意義,也能使自己更加了解病況而安心地面對。

以前醫生可能怕被告,所以通常不太願意病患拿到自己的病歷,現在應該好一點了,且拜現代科技之賜,就診時如有機會接觸到病歷,可用手機照下歷次的檢查結果,或當面要求醫生能讓你照下,如此將能使自己更加掌握狀況。

青光眼最後的結果就是視神經萎縮,從生理結構面來說,檢查眼壓可瞭解視神經是否持續被壓迫,檢查杯盤比可瞭解從以前到現在因視神經被壓迫而造成的結構變化,檢查角膜厚度可作為眼壓誤差值的參考;從生理功能面來說,檢查視力可瞭解目前的視功能,檢查視野可瞭解盲點的分布狀態。

 

  1. 眼壓 (Intraocular pressure, IOP)
    眼壓值是最重要也最直接的 一個數據,每次一定會檢查,現在以非接觸式的眼壓計為主。

    圖片來源: www.senioren-ratgeber.de

    圖片來源: www.fiteyes.com



    機器會對眼睛噴出氣流,因為眼壓時刻都有細微的變動,以及避免不自覺眨眼或被睫毛干擾,而造成不準確,通常護士會請你盡量睜大眼,每眼噴3次,3次的值再相加除以3,以求得平均值

    眼壓計列印後貼在病歷上的紙條
    眼壓.png

    醫生手寫於病歷
    手寫眼壓.jpg  

    眼壓一般正常值為10-21mmHg之間,為避免視神經進一步萎縮,青光眼患者則越接近底線越好,通常眼壓在24小時內並非一直固定(眼壓的24小時變化身體姿勢對於眼壓的變化),大部分的人在睡覺期間最高,早上10點左右小幅度升高,晚餐後至睡前較低,少部分的人下午會小幅度升高,睡覺時墊2-3個枕頭於頭部可稍為降低一點眼壓,生氣或憤怒、緊張、抑鬱會增高眼壓且持續數小時,頭部低於心臟高度或倒立馬上會升高眼壓,尤其是倒立眼壓會馬上變2倍,但如恢復正常姿勢,眼壓會於數分鐘後變正常,常保持心情愉快及平靜,可維持較低的眼壓。



  2. 杯盤比 (Cup-to-Disc ratio, C/D ratio) 
    裂隙燈是眼科醫生最常使用的儀器,通常坐下來面對醫生時,第一個步驟就是用裂隙燈,先檢查眼睛外觀及角膜結膜等狀況


    圖片來源: 維基百科


    再用眼底鏡來觀看檢查眼底視神經的狀況





    圖片來源: www.citizen.org

    上圖是眼底的樣子,中間的大圓圈是視神經盤,視神經盤裡有個小圓圈的凹陷,看起來像一個咖啡杯放在咖啡盤的俯視圖,所以叫杯盤,而杯子面積和盤子面積的比值就叫杯盤比,正常人約0.3,不超過0.6,醫學上發現長期高眼壓,壓迫到此凹陷處,而造成凹陷處的面積擴大,在視神經盤面積固定不變下,杯盤比值就變大了,通常青光眼患者都是0.6以上,數值越高表示視神經受損越嚴重。

     杯盤比.jpg   杯盤比2.jpg   

    杯盤比是由每個醫生觀察後判斷而來,所以並不是很精確,但差異也不大。這個數值對於初期判斷是否是青光眼比較重要,因為在視野真正發生缺損之前,此數值會偏高,對於正常眼壓性青光眼(Normal-tension glaucoma , NTG)的患者而言,眼壓檢測均正常,但杯盤比已高,且可能已有視野缺損,對於中期患者,此數值已非很重要,因他不會降低變好,只要沒變高就好,視野檢查反而比較重要,注意視野是否持續惡化,對於晚期患者而言,杯盤比和視野檢查也沒那麼重要了,視力檢查反而重要,監測中心視力是否有被侵蝕惡化的跡象。

    醫生對於未確定或初期患者,必要時會用更精密的儀器-光學電腦斷層掃描 (Optical coherence tomography, OCT),掃描你的視網膜,而得到一份視網膜神經纖維層分析 (Retinal Nerve Fiber Layers, RNFL),這份分析有精確的圖像,杯盤比,纖維層厚度等重要數據,能更準確的幫助醫生了解視神經的損害程度。



  3. 視野 (Visual field)
    視野檢查算是驗證本身眼睛看出去,是否有看不到的盲點存在,而使儀器做出一分報告。高眼壓對眼睛視功能面造成什麼傷害,在報告裏
    會以圖表及數據顯示出來,護士會請你坐在儀器前,在一個180度的圓盤裏,眼睛必須正視前方十字標,盡量不要飄移,而後會在圓盤內會隨機出現亮點,並伴隨著嗶聲,有看到就按一下手上的按鈕,沒看到不要按,如此來檢測上下左右的視野健康狀態。


    圖片來源: www.glaucoma.org


    視野圖.jpg  

    上圖為典型的單眼視野檢測報告,因為在檢測時,報告的結果正不正確,完全依據患者的熟練度、專心度,A部分便可顯示這份報告的可信度:
    • Questions/Repetitions: 測量數/重複數,一個亮點為一個測量數,所以此眼測了69次,重複數為0,如重複數為1,表示有一次測量時剛好眨眼,或眼睛沒看中心的十字標,而必須再閃一次亮點,重複數越高,表示越不專心。

    • Catch trials: 也許有些人會求好心切或緊張,而不經意的多按或少按了按鈕,所以儀器會放一些假信號,來驗證你是否亂按。此例中隨機放了3個假陽性(pos)信號-就是儀器有發出嗶聲但不投射亮點在圓盤上,如果你按了一次,這邊數值就會是1/3;另也放了4個假陰性(neg)信號-就是在已測過的位置點,再投射一次比之前更亮的點,如之前你有按,這次更亮而你沒按,數值就是 1/4,表示這個位置點所測得的數據可能不準確。
    B部分為視野圖,右半部為每一個光點在該位置有被你看到的光敏感度值,單位為dB,數字越大表示眼睛在該位置點光敏感度越強,也表示該位置沒有盲點,左半部為右半部的圖像化,色彩代表光敏感的強度,依序為黃-綠-橘-淺褐-深褐-黑,黃色表該位置很正常,黑色表缺損嚴重。

    C部分為校正比較圖(corrected comparisons),雖然彩色的視野圖可以一眼很快地看出缺損的狀況,但人視野各部位光敏感度的正常值並不一樣,也和年紀大小有關,視野圖上綠色部分並無法表示在該年紀算是
    正常與否,所以儀器會將A部分的原始數值,和該年紀應有的正常值做比較,相減後再顯示於圖上,就是比較圖。比較圖上+號表示該位置屬正常,數字越大表示越不正常。

    D部分為校正概率圖(corrected probability),比較圖也有問題,無法真正顯示不正常的地方,像比較圖中小框框裏數值都是10,但一個在邊緣,一個在接近中心點,在視野邊緣的10嚴重性沒有比在中心點的大,意思就是中心點的10算很嚴重,邊緣的10就還好,表現在概率圖上,中心的就是一個實心的正方形,邊緣的就是4個小點,P>5的小點算正常,P<5及以下的就算不正常了,這個在視野缺損不嚴重時,彩色視野圖看不大出來,而概率圖就看出來了,所以最終還是要看概率圖,排除了年紀及視網膜位置的因素,顯示在此圖上就代表真正的有問題的位置。

    E部分為累計缺損曲線(cumulative defect curve),,在C部分的比較圖裡,共有59個比較值,每個值代表眼睛視野裡某一位置的正常程度(和正常人相比,數字越高,缺損越嚴重),把這59個值從小排到大並編號,以x軸為編號,y軸為比較值,就畫出了紅色的累計缺損曲線,曲線上有3條正常人標準線,中間為標準,上下線為正負5%的誤差,所以紅色曲線如落在這3條線間都算正常,可惜患者一定不會這樣。從曲線圖可快速地看出視野總體的缺損狀況,5dB、10dB一直到25dB ,各比較值的缺損分布狀態,紅色曲線越早掉到下面表示盲點越多,由此可和歷次的病歷來比較,作為總體的參考。

    F部分為總體的視野指數:
    • MS (Mean Sensitivity): 平均敏感度,將A部分視野圖的各位置光敏感度值全部相加,再除以總數,可得到一平均值,代表視網膜總體的平均光敏感度,比較不考慮局部的視野缺損,越接近30dB表示眼睛光敏感度越接近正常,正常20歲年輕人中央區域的光敏感度為35-36dB,周邊區域為32-33dB,但隨著年齡增長,光敏感度會降低。

    • MD  (Mean Defect)): 平均缺損,MS是以視神經健康程度的角度來看,相反地,MD是以損壞程度的角度來看,將C部分比較圖裡各位置缺損程度的值全部相加,再除以總數,可得到一平均值,代表視網膜總體的平均缺損,數值當然是0最好,如果等於大於2.5dB,表示有視野缺損的疑慮,接近30就等於全盲了。

    • LV   (Loss Variance):丟失方差,表示局部視野缺損的程度,最大的用處是當MD值很小或是在正常範圍時,而LV大於6,表示有可能有局部的視野缺損,數字越大,則視野的形狀越不規則。
    通常一次的視野檢查並無法很精確的反應實際情況,因患者可能會因心情、專心度、合作度而影響了數據的真實度,在一個以前並未出現的位置,產生一個新的缺損,通常不代表任何意義,相鄰的2個位置出現缺損,則必須在下次檢查時注意此區域,以確認是否產生新缺損。

    雖然有人視野缺損很嚴重,但因人有2個眼睛,左眼缺損的位置,右眼會互補,右眼缺損的地方,左眼也會互補,除非2眼缺損在同一位置,不然在2眼同時視物下,並不會有感覺有明顯地差異;也因如此,對於潛藏的病患而言,會嚴重地拖慢發現及就醫的時間,而對於已就診的病患來說,我們才能正常的生活,而不會有任何的不便,所以不必過度的擔心,遵從醫囑,定期用藥,追蹤視野,才是該做的事。



  4. 角膜厚度 (Corneal thickness)
    正常人角膜厚度約5
    50微米左右,因角膜厚度的大小,會影響到眼壓計量測時的準確度,通常眼壓計假設每一個人的角膜厚度為550微米,如果你的角膜比較厚,測出來的眼壓值會比較高,相對的,如果比較薄,測出來的眼壓值就比較低,所以這裡有換算表可以參考,不過對於已確診為青光眼的患者而言,只要知道有這個誤差即可,除非你的誤差值很大,不然還是想辦法降低眼壓比較重要。



  5. 視力檢查
    視力檢查和配眼鏡的視力檢查一樣,會先以機器測量你的眼睛度數作為基本參考,再讓左右眼各別看視力表的英文字母缺口是哪一邊,而得到你眼睛度數,通常我們仔細看東西時是用中心視力,如果中心視力被盲點遮住,視力度數會下降,醫生也會考量你的度數,作為長期追蹤依據。
     



  6. 光學電腦斷層OCT檢查

    電腦斷層掃描-大家很容易聽到名詞,可細部掃描身體組織結構,而光學電腦斷層 (Optical coherence tomography, OCT)就是類似電腦斷層掃描,只是改成掃描視網膜,主要就是要分析神經纖維層和神經節細胞層的厚度變化,護士會請你頭部靠上支架,類似量眼壓,整個過程不會超過5分鐘,也不會有任何不舒服的感覺,之後就會產生一份視網膜神經纖維層分析 (Retinal Nerve Fiber Layers, RNFL) RNFL報告,裡面會有神經纖維層厚度、神經節細胞層厚度、杯盤比等視神經乳頭的各項數值。

     

    右圖是眼睛及視網膜的細部結構圖,視網膜接收外部進來的光,抵達最裡層的感光細胞,再經由神經節細胞轉換為電位信號,經視神經傳輸到大腦,我們才能在腦部感知影像。圖中神經節細胞下方一層淺藍色部分即為神經纖維層。

     

    視網膜總共有分10層,從上面看依序為:

    • 內界膜(10)—一層薄膜

    • 神經纖維層(9)—主要為神經節細胞的軸突

    • 神經節細胞層(8)—這個層含有神經節細胞的細胞核,視神經從這裡開始 

    • 內叢狀層(7)—主要由雙極細胞的軸突及神經節細胞的樹突組成,並以突觸形式相接觸

     

    首先眼內房水壓力升高,直接壓迫的就是7, 8, 9 這3層組織細胞,而醫學上發現,眼壓高時,即使視野並無任何盲點或缺損,這3層都有變薄的跡象,這也是判斷是否為青光眼的一個重要依據。

     

    通常做完OCT後,會有一份分析報告,裡面會測量2種厚度,一是神經纖維層(Retinal Nerve Fiber Layer, RNFL),就是第9層,另一是 Ganglion Cell Complex,就叫GCC,是7, 8, 9這3層加起來的總稱,還有是神經頭杯盤比的一些參數。

     

    圖片來源: www.yelp.com

     

     

     

    圖片來源:交通大學

     

     

     

    圖片來源:www.bio.miami.edu

     

    下圖是正常人視網膜神經纖維層及視神經乳頭的圖像。

    rnfl1.jpg     rnfl2.jpg  

    上圖左中間暗灰色部分為視神經盤,亮灰色為是視神經杯,色彩繽紛的部分為以顏色表示厚薄的神經纖維層,最外圍數字為該區域的厚度的平均值。神經纖維層的厚度並不是一個固定值,隨著位置的不同而會有不同的厚度,通常鼻側及側會比較薄,上方及下方會比較厚,所以為了識別,會以視神經乳頭為中心(即圖中灰色部分),把視網膜切分為4個區域,如上圖黃字部分,N-鼻側(Nasal, 靠近鼻子)、T-顳側(Temporal, 靠近耳朵),S-上方(Superior)、I-下方(Inferior),這4個區域裡每一個區域再細分2塊,就如紅字所示,例如T區就分為上下2區-TU(Temporal Upper)、TL(Temporal Lower),S區就分為上方靠鼻側區及上方靠區-SN(Superior Nasal)、ST(Superior Temporal),而旁邊的刻度表就是以顏色來表示厚度,單位為微米μm,所以T及N區較薄,越靠近視神經乳頭越厚

    上圖右就叫TSNIT圖,就是把視網膜各區厚度展開來看,依資料庫統計,綠色區域就是大部分正常人神經纖維層厚度在各區域的範圍,黃色是正常邊緣,紅色就是不正常了,所以中間那條黑色曲線代表RNFL的厚度分布,可以看出來都落在綠色區域,表示很正常。

     

    下圖為典型的中晚期青光眼RNFL及視神經乳頭圖

    ONH1.jpg

     

     

    圖底下的Signal Strength Index,SSI數值表示掃描的品質(每個牌子縮寫及數值大小都不同,此為Optouve公司),大於45即可視為良好的品質(4)。從TSNIT圖可看出來,神經纖維層厚度大多在標準以下,正常人平均厚度約100μm左右,如不正常該欄位底色會以紅色或橘色表示。

     

    通常就是比較間隔2次的平均厚度及各區域厚度的變化,來做為確診,或是確認初期青光眼是否持續惡化的依據,而中晚期的青光眼,因數值不會變化太多,所以不須短期內重複做,反而是視野檢查較常做。OCT有其重複性(Reproducibility)的誤差,就是同一個人連續測2次,平均厚度數值會有誤差,以Heidelberg Spectralis這個牌子的OCT來說,平均厚度會有約4.95μm的誤差,而在TSNI這4個各別象限更有5.02-15μm的誤差(5),Zeiss Stratus的OCT平均厚度會有8μm的誤差(6)這是在判讀時必須注意的。

    視神經盤的面積減掉視神經杯的面積就叫做rim,rim面積持續減少表示有青光眼的跡象。

      

    神經節細胞(ganglion cell)對於視力非常重要,通常講視神經的損壞,就是看神經節細胞是不是死亡,而造成視野缺損,視網膜約50%的神經節細胞都集中在黃斑部周圍,而黃斑部就是眼睛視物的中心視力,所以GCC的厚度也可代表中心視力的好壞,有研究顯示,GCC的厚度變化,比RNFL的厚度變化,更能反映出視神經變化的程度(7)

     

    GCC的圖像有3種,(1)Thickness map, (2)Deviation map, (3)Significance map, 通常只要看第3種GCC gnificance 即可,如下圖:

      

     GCC.jpg   

     

     大圓形為黃斑部周圍周圍的圖像,中間灰色部分為中心小凹,這裡沒有GCC,所以以灰色表示,周圍是和資料庫比對後,以顏色表示厚度不正常的地方,綠色為正常,黃色為邊緣,橘色為不正常,而正常人GCC平均厚度為94.8±7.5,視野正常的青光眼為87±9.3,視野缺損的青光眼為79.4±10.4,如要看細部資料可點這裡

    FLV(focal loss volume)及GLV(global loss volume)是Optouve公司的OCT 特有的參數,FLV是將GCC各點厚度和正常人的比較,將變薄超過5%的點加總,而得到的一個百分比數值,GLV則是只要變薄的點就加總(7),所以FLV數值更能凸顯神經節細胞的流失(8)

    OCT的廠牌有很多種,不同牌的機器在測量時的數值會有差異,也無法轉換,所以在做追蹤比較時,只能比較同一機器不同時間的數據。

     

     

2015.1.14 補充光學電腦斷層OCT

 

參考資料:

  1. Fiteyes-Understanding Your Test Results
  2. 計算機視野報告的判讀(筆記)
  3. 電腦視野檢查儀臨床相關知識
  4. Role of imaging in glaucoma diagnosis and follow-up
  5. Comparison of retinal nerve fiber layer measurement between 2 spectral domain OCT instruments
  6. Reproducibility of peripapillary retinal nerve fiber thickness measurements with stratus OCT in glaucomatous eyes
  7. Detection of Macular Ganglion Cell Loss in Glaucoma by Fourier-Domain Optical Coherence Tomography
  8. Comparison of the ganglion cell complex and retinal nerve fibre layer measurements using Fourier domain optical coherence tomography to detect ganglion cell loss in non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy

 

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