「我年紀這麼輕為什麼會有青光眼?」

「為什麼是我得青光眼?」

「青光眼的原因到底是什麼?」

這大概是每個剛確診的患者,心中所所湧現的疑問,一般人均認為青光眼是老年人才會得的,但其實年輕人也不在少數,基本上青光眼可分為下列4種:

  1. 急性青光眼(隅角閉鎖性青光眼、Primary Angle-Closure Glaucoma、PACG)
    由於眼睛內的虹膜所形成的房角過窄,阻礙了眼睛內房水的循環流出,而導致眼壓升高,損傷視神經,通常伴隨著頭痛、噁心、視力模糊,必需馬上手術治療,嚴重的話持續幾天就會失去視力。

  2. 慢性青光眼(隅角開放性青光眼、Primary Oen-Angle Glaucoma、POAG)
    眼內房水循環出現異常,導致眼壓漸漸升高,通常原因不明,因為眼壓在數月或數年間緩慢升高,所以並無明顯症狀出現,自己也很難察覺,直到視力受損、健康檢查、眼睛其他問題就醫時,才會意外發現。

  3. 繼發性青光眼(secondary glaucoma)
    因後天或其他疾病所影響而導致的,均屬於繼發性青光眼,例如葡萄膜炎、白內障成熟或破裂、外傷導致眼內積血、眼內腫瘤、糖尿病引起視網膜新生血管增生、外用類固醇藥引起等(1),這裡要特別提出,一些藥房就很容易就買到的消炎眼藥水,大都內含類固醇,或是過敏性鼻炎用的鼻噴劑,長期使用後會引發眼壓升高,有些人雖然停藥後,眼壓仍然不會下降恢復,而造成青光眼,必需終生點降眼壓藥控制(2)(3),這種案例不在少數,因為一些隅角開放性青光眼的患者,並無法憶起小時候是否有過度使用這些類固醇藥物,所以這類慢性青光眼患者,可能含有隱藏的繼發性青光眼患者,也就是說,他們患青光眼的成因是類固醇藥物引發的。

  4. 先天性青光眼(primary congenital glaucoma)
    嬰兒或出生後數年,發現眼睛脹大,有如牛眼,這是因為小時候眼球彈性較大,眼球因先天上的構造異常,造成房水無法順利排出而造成的,必需以手術來治療,這類患者比較罕見。

 

從上述可以看出來,只有隅角開放性青光眼的成因是未知的,也是在這裡主要探討的方向,隅角開放又可分為2型:

  • 高眼壓型
    眼球組織上並未發現房水被阻礙流過,但房水就是無法順暢流出,所以眼壓升高,壓迫視神經,造成視野缺損。

  • 正常眼壓型(Normal-Tension Glaucoma, NTG)
    眼球組織上並未發現房水被阻礙流過,房水也可以順暢的流出,所以眼壓也正常,但視神經還是損傷,造成視野缺損。

 

雖然無法知道房水為什麼無法順暢流出,但至少知道視神經損傷是高眼壓引起的,但除了高眼壓之外,還是有其他的可能原因會造成青光眼(4):

  1. 機械理論
    因為眼壓高,直接壓迫到視網膜上的視神經軸突,使其發生結構性破壞的壓縮及死亡。

  2. 血管理論
    機械理論有一個弱點,那就是正常眼壓性青光眼(NTG),眼壓正常,視神經未被壓迫,但還是造成視神經損傷,所以有人就提出血管說,就是視網膜上的血管,因血管失調或其他原因,造成血流不足、血量阻塞,視神經得不到足夠的氧氣及養分,進而逐漸凋亡。

  3. 神經性理論
    以上2個理論也有缺點,有一些人眼壓高到26,27mmHg,但視野在多年監控下均正常(即所謂的高眼壓症),另一些人眼壓正常,血流也正常,但還是發生視神經損傷,那就被歸類於神經性理論,視神經對一切壓力遠比一般人都還要敏感,正常的眼壓或血流,並不足以滋養視神經,所以視神經會漸漸萎縮。

  4. 波動理論
    對機械理論而言,理論上眼壓控制好之後,視神經應該停止損傷,但還是有極少數人持續損傷,波動理論認為,通常眼壓如血壓一樣會波動,所以數個月檢查一次,或是總是同一時段檢查眼壓,並無法真正反映眼壓波動的狀態,例如有些人白天眼壓檢查都正常,但夜間睡眠時便升高很多,長期下來便會造成損傷。

 

以上4種是主要的理論,研究顯示,即使是高眼壓的青光眼,也不是單一機械理論所造成的影響,而是再加上血管理論的綜合影響(5)如再加上其他2種的組合,那就更複雜了,尤其對NTG的患者而言,所以常說青光眼的成因是多因素性的,而非單一因素造成。

 

近年來有越來越多的研究顯示血管理論的證據,下面左圖x軸是舒張壓,y軸是青光眼發生率,這個圖顯示青光眼的發生率,在低血壓和高血壓2個端點上明顯升高,低血壓是因為血流無力打到視網膜,而高血壓則是血管阻塞機率增加,同樣造成視網膜得不到血流,也可看出來,低血壓和高血壓同樣都是不利於青光眼的,請注意這邊是指發生率,所以大部分的人低血壓或高血壓並不會造成青光眼,這是因為人體血管有自我調節的功能,當視網膜輕微缺血時,血管會自動調節血流量,而血管失調的人失去這項機制,所以便產生青光眼,因此,便更需維持正常的血壓。

眼壓-血壓.gif    
圖片來源:www.ncbi.nlm.nih.gov

圖片參考:onlinelibrary.wiley.com

一些研究已證明,視網膜功能的完整性,不能只單獨考慮眼壓或血壓的因素,必需2者一起考慮(5),如上面右邊的立體圖,x軸是眼壓值大小,y軸是血壓高低,z軸是視網膜功能指標,可以看出來,低眼壓高血壓,最能保護到視網膜的功能(在血壓不能高到造成血管硬化阻塞的前提下),低眼壓低血壓和高眼壓高血壓只有一半的保護性,最差的是高眼壓低血壓,對視網膜的破還最嚴重,不幸的是,通常在早上起床前幾個小時的狀況、眼壓24小時的峰值、和睡眠時血壓降低10-20%(6),都是在這個時段。

 

眼灌注壓-眼血流.gif  
圖片參考:onlinelibrary.wiley.com

這種極端的狀況對正常人是無害的,因為正常人會自動調節視網膜血管血流,這和身體內部一氧化氮(NO)擴張血管、內皮素(ET-1)收縮血管有關,增加眼血流以適應這種狀況,但對部分青光眼患者而言,這種自我調節功能不彰,如右圖所示,正常人即使眼灌注壓(OPP)減少40%,仍然可因血管調節作用,而使眼部保持近100%的血流(白色線):而血管失調者,即是OPP只下降一點,也完全反映在眼血流的降低(紅色線),所以這就成了一個危險因子(5)同時也要注意,高血壓的青光眼患者,在服用降血壓藥物後,必須注意夜間睡眠時的血壓是否過低,以免不利青光眼,而對NTG患者而言,這也是醫生會儘量避免使用beta阻斷劑降眼壓眼藥水的原因,因為這種眼藥水會稍微降低血壓,比較不利於NTG。

 

為了能量化眼壓及血壓對於視神經的影響,於是便產生了一個“眼灌注壓”(Ocular Perfusion Pressure,OPP)的指數,用這個數值來表示眼壓及血壓影響視神經的程度,正確的公式如下:

平均眼灌注壓(MOPP) = 2/3 [舒張壓 + 1/3(收縮壓 – 舒張壓)] – 眼壓

這個眼灌注壓值,可定義成血液進入眼睛的壓力大小,也就是表示視網膜得到血液滋養的程度,數值越高表示血液充分滋養視神經(同樣地,過高的血壓增加了血管硬化風險,反而減低血液滋養),數值越低表示視網膜缺血的情況越嚴重。以數學公式來看,舒張壓在公式裡佔的比重較大、較為敏感,所以大部分會以"眼灌注舒張壓"來做為青光眼的風險指標,公式如下:

眼灌注舒張壓(DPP) = 舒張壓 - 眼壓

依據以往5次主要研究顯示,眼灌注舒張壓降低,將提高得青光眼的風險,其中一個研究顯示,DPP小於30的人,患青光眼的比率比DPP大於50的人多6倍(7)

 

雖然DPP會影響青光眼的發生率,但未必DPP小就一定會得青光眼,只是發生率會提高,同樣地,青光眼患者也不是DPP小,就一定會使青光眼進展,而是進展的風險會提高,所以一般如果多年來眼壓控制正常,視野無變化者,就不須擔心DPP的數值大小,但Greenfield醫師建議有下列情況的青光眼患者,必須嚴肅的考慮DPP的影響(7)

  • 正常眼壓性青光眼(NTG)
  • 視網膜出血
  • 眼壓控制正常,但視野持續缺損
  • 有低血壓史或正服用抗高血壓藥物
  • 夜間睡眠時低血壓

 

現在回到開頭的問題,我有一位長輩從小身體就非常強壯,很少生病,一輩子幾乎沒進過幾次醫院,所以當他中年時身體有了一些狀況,但他並不以為意,只是到西藥房買了些成藥吃,而當癌症的症狀漸漸明顯時,他還是不願去醫院檢查,到最後到醫院時已是末期了,我在想是不是因為長輩從小就沒有和大醫院接觸的經驗,所以不知如何處理身體的病痛,或是心理上拒絕面對,甚至視去大醫院為不好的禁忌,而我年輕時確診後,就固定1個月要去大醫院看醫生1次,在院裡也常常會看到醫護人員推著病床上的老人去檢查室,或是坐著輪椅戴口罩的光頭小孩,自然也會覺得人生無常,而更加注重自己身體的健康狀況,也許這是上帝給我的三封信之一吧。

 

也許有人會認為,上帝為什麼要給我信,上帝直接使我不得青光眼不就好了,這樣聽起來似乎有道理,但每個人都有不同的人生際遇,不然上帝就給所有人長命百歲不就得了,也有人會認為這是因果循環,因為前世做了不好的事情,所以這世就有此報應,忍受內心的煎熬,這是因果論,但是另一種比較廣義的講法是「出生前計畫」(8),每個人在世上所有的過程、際遇,都是在出生前就自己擬定好的,所以可以說是自己規劃青光眼成為你人生的一部分,這樣做的目的並非上帝或自我的懲罰,而是要磨練砥礪自己的心智,使其更堅強而昇華,也只有在人世間才能得到如此珍貴的經驗,有了青光眼這部分的歷練成長後,進而幫助自己規劃下一世的成長計劃,如此才能達到更純淨、博愛、完美、全面、進化的心靈體,所以我們都忘記了,這本來就是我們自己想要的目的。

 

在羅浮宮裡的一個房間裡,牆上掛著一幅雄偉壯闊的風景畫,第一位遊客走進來了,卻完全沒發現到這幅畫就離開了;第二位遊客進來之後,在一段距離之外時,注意到了這幅畫,在經過時稱讚了幾句,但並沒有停下腳步就離開了;第三位遊客進來後,就發現了這幅畫,他在畫前停了下來,以他脆弱的眼睛,靜靜的品味它每一分的細節,線條的美感、色彩的奔放、光影的變化、景物的相互交織融合,他花了比平常人更多的時間在欣賞這幅風景,最後滿意的離開了。

我想我要當第三位遊客,這也是我得青光眼的原因。 

 

 

參考資料:

  1. Glaucoma wiki
  2. 眼藥水,不可亂點
  3. 類固醇治鼻炎 學童患青光眼
  4. The “New” Pressure for Glaucoma Specialists: Ocular Perfusion Arrives
  5. The role of blood pressure in glaucoma
  6. 降血壓藥宜睡前吃!如何選藥?夜間血壓宜略低於白天
  7. The Role of Ocular Perfusion Pressure in glaucoma
  8. 從未知中解脫靈魂的出生前計畫靈魂的旅程靈界的訊息

 

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