當你走進醫院,準備做例行的青光眼門診時,第一步一定會先去檢查眼壓,甚至這時都還沒見到醫生,這是因為看診時,醫生沒有眼壓資料,根本無法做任何判斷及處置,也可以說,眼壓是一個非常重要的初步指標,不管你是隅角開放性(慢性),隅角閉鎖性(急性),續發性,先天性的青光眼,都必須以此作為重要的依據。

 

眼壓是如此的重要,也影響著醫生後續的判斷及用藥,但譬如1個月1次的門診檢查,是否能真實的反映患者平時的眼壓?答案顯然不是肯定的,眼壓時時刻刻都在變化,有小變化也有大變化,就如同血壓一樣,也是隨時在變化。如果你在醫院做健康檢查量血壓時,護士不會馬上幫你量血壓,一定會先請你在旁坐一下,恢復一下正常的呼吸及心跳後再測量,因為護士不曉得你剛剛是不是用跑的過來,量起來的血壓就不一樣了。

 

眼壓也是一樣,但多了幾項因素,會左右在量眼壓當時的眼壓值,為什麼我們說不要太在意1次的眼壓值,如果你1個月門診1次,門診當天當時的眼壓值,不一定能代表其他29天真實的眼壓值,這不是說這一次的眼壓值不準,而是取樣不夠多,再加上後續會討論到的各項影響眼壓值的因素,假設每1星期且同一時間門診量一次眼壓,將這4次眼壓值平均後,就比較能代表這個月的眼壓值了,這是因為減少了誤差的原因。

 

有時我們會為了這次的眼壓值比上次多1,2 mmHg而感到憂心忡忡,或是心情大受影響,其實這是不必要的,或是上次19mmHg,這次21 mmHg,達到了21的門檻而緊張,其實21只是一個參考值,不是說等於或超過21,視神經會馬上大幅度受損,沒這回事,雖然眼壓是較低較好,但一次的測量,實在無法有代表性,除非不同日的第2次,第3次測量,還是這個範圍的數值,這樣就比較有代表性。有些人第一次測眼壓稍高,休息一下再測第2次就正常值了。

 

除非眼壓處於不穩定狀態,或是醫生調整用藥階段,可能會1星期1次門診,大部分的人還是1個月門診1次,因為這次門診可能就代表你1個月的眼壓值了,所以一些影響當時眼壓值高低的因素,可能必需要有所瞭解:

 

  1. 眼藥
    一定要點眼藥這應該不必說了,如果前一天或早上沒點眼藥而反應在眼壓的升高,醫生一看就會先問你問你點藥沒,有些初患者會認為今天要看醫生,所以不要點藥才能讓醫生檢查,這是大錯特錯的,醫生就是要看點藥後的降壓效果,所以藥一定要點。


    還有眼藥有分1日點1次,1日2次,1日3次的;1日1次表示點1次藥效可維持24小時,1日2次大概就是12小時,1日3次大概就是6小時,雖說能維持24,12,6小時,但藥效是有峰值的,大致上是頭尾時間效果較低,中間時間是降壓最大的峰值,但也有例外,就是這藥對你而言夠強,所以譬如早上點一次,一直到晚上6點,還是能持續降壓,我就有遇到此狀況,晚上那次點不點其實眼壓都差不多,而國外也有網友分享,點前列腺類眼藥1次,可維持2,3天都降壓良好,這應是眼藥降壓效果遠大於眼壓上升速度才會如此。

    所以你的看診時間就非常重要,假設你點早晚各1次的的藥,早上點藥後,到下午6點看診前都還未點晚上那次,這時早上那次的藥效已結束,眼壓量起來就會偏高;或是5點半點晚上那次,藥效還未完全發揮,這時量眼壓也會偏高,如果醫生太忙而沒注意到,會以為這藥對你無效,所以應該避免選擇藥效快結束時看醫生。

    藥已經點了,但沒壓鼻淚管或輕閉眼2-5分鐘,也是會影響降壓效果的,降壓效果取決於眼藥水接觸眼球表面的濃度及時間長短,如果點完藥後,眼睛眨呀眨呀,藥水就從鼻淚管流掉一大半到喉嚨了,不僅減低了濃度及接觸時間,降低藥效,還會吃到藥水,不利於身體。


     
  2. 情緒及身心狀況
    情緒會影響眼壓,就像情緒也會影響血壓一樣,這點通常醫生比較不容易顧及,有國外醫生發現平常眼壓正常的患者,這次門診眼壓偏高,隨口問了一下患者最近是否有重大事情,得知原來患者近日家有喪事,而影響了眼壓,可見情緒會影響眼壓。

    而一時的激動,憤怒,緊張,同樣地在幾分鐘內也會提高眼壓,較常見的是門診等待量眼壓時,如果太在乎眼壓值,而不知不覺的緊繃,也是會提高眼壓,這也是有些人平常在家裡量眼壓很正常,但到醫院量就會偏高,有人把家裡用的眼壓計帶去醫院,在醫院量測,而得到了較平時在家裡測時還高一些的眼壓,在血壓方面,這叫“白袍症”(1),就是在醫院量的血壓,永遠會比在家裡量的高,同樣地,眼壓也有這種現象,並不是每一個人都有此現象,但比例不得而知。

    如果看門診的前一天晚上,剛好有生日趴,唱歌趴,喝酒唱歌到半夜,或是剛好工作忙,熬夜加班到深夜,隔天必定身心疲憊,這也不利於眼壓,因為你並非天天如此,所以這次的眼壓就會被高估了。

    基於這些因素,在門診前一天及當天,必須注意自己的生活作息及情緒,門診等待時,可深呼吸數次,降低緊張的情緒,腦袋放空,儘量不要胡思亂想,也不要東跑西跑,就放鬆坐著休息即可。



     
  3. 角膜厚度
    雖說眼壓正常的參考值是10-21mmHg,但有2種患者不適用:
       A. 正常眼壓性青光眼(NTG)
       B. 角膜厚度較厚或較薄者
    NTG很明顯地,就是眼壓值正常,但視野還是有缺損,所以眼壓必須更低才行。
    而角膜中央厚度(central corneal thickness ,CCT)較厚或較薄(包括後天施行近視手術所造成的較薄),會影響眼壓計測出來的值,基本上角膜較厚,測出來的眼壓值會稍高;角膜較薄,測出來則稍低。

    目前只有動態輪廓眼壓計(dynamic contour tonometry, DCT) 和 角膜韌度分析儀(ocular response analyzer, ORA) 這2種眼壓計測出來的眼壓值不受角膜厚度影響(2),還有 Reichert 新型的眼壓計7CR,會自動依角膜厚度而修正眼壓值之外,其他的眼壓計量出來的都會受角膜厚度影響,而門診一般都是對眼睛吹氣的非接觸式(NCT)和 Goldmann(GAT)眼壓計較多,所以可以依照公式修正,來得到真實的眼壓。

    但問題來了,醫界對於這個公式也有不同的看法,各公式間轉換出來的數值,也有一定程度的差異,這邊列出 Dresdner 的換算表如下,左邊是角膜厚度,右邊是加或減多少眼壓,例如你的眼壓量出來是22,角膜厚度是610,所以大概再減2.6,真實眼壓就是19.4


    角膜眼壓換算表.png
    圖片來源: JAMA Ophthalmology

    另外還有 Ehlers公式,Whitacre公式,Orssengo/Pye公式...等,Ehlers的公式加減幅度會更大。所以當得知醫院量出來的眼壓後,必須自己再參考自己的角膜厚度,做適當的轉換,以得到較真實的眼壓。


     
  4. 眼壓計誤差
    Goldmann 眼壓計
    圖片來源:www.eyeworld.org
    眼壓計通常建議是1年2次校正,如果長期不校正,也許精確度會有所變化,以國際金標準的Goldmann眼壓計來講,有研究人員檢測29台,其中12台是不合格的(3),而最常用的非接觸式眼壓計不像Glodmann,可由醫護人員自行校正,必須由廠商來校正,如沒有和廠商簽約保養的話,誤差大小也是必須考慮的。

    如果都有校正的話,還有重複性的問題,就是拿一個是16mmHg校正用的假眼球,連續量10次,不會每次都16,也許有幾次是15,有幾次是17,甚或14或18,這就是重複性的問題,只要在誤差範圍內,就都算正常,這是受限於機器的精密度,有些眼壓計誤差值較小,有些較大,同一位醫生以Glodmann眼壓計量測時,約有2.5mmHg的變動值,不同醫師間量測時,約有 ±4mmHg的變動值(2)

    以上是機器的誤差,另外還有人為的誤差,在使用對眼睛吹氣的非接觸式眼壓計時,因為吹氣打到睫毛,或剛好眨眼,也會影響正確性;長期使用前列腺類眼藥水,有時會導致眼皮下垂,在量測時眼睛不容易睜大,或是因緊張而頻頻眨眼,有些護士會不耐煩,拼命找眨眼的空擋連環發射,這加重了患者的緊張情緒,又加速眨眼頻率,更不容易量到眼壓了,即使量到也不太正確,比較細心的護士,會使用棉花棒輕輕壓住上眼皮的骨框,且不會碰觸到眼球,以免影響眼壓,這才是正確的做法。

    雖說Glodmann有校正誤差及重複性的問題,但相對而言,此種眼壓計還是比其他類眼壓計精確及重複性佳,通常在門診裡,因為快速便利的原因,使用噴氣的非接觸式眼壓計還是首選,而當然也存在誤差及重複性的問題,所以當醫生懷疑非接觸式眼壓計的數值,或是要做雷射,手術的重大時刻,必定會以此眼壓計所量出來的數值為準。



     
  5. 眼脈動振幅(ocular pulse amplitude, OPA)
    人的心臟在跳動時,在收縮時的血壓就叫收縮壓,在擴張時的血壓就叫舒張壓,在收縮和擴張時,流進眼部脈絡膜的血液,影響的眼壓的高低,這眼壓的高低變化,就叫眼脈動振幅OPA如下圖:


    OPA.png
    圖片來源:JAMA Ophthalmology

     
    動態輪廓眼壓計DCT
    圖片來源:維基百科
    從上圖就可看到,3秒鐘內就經歷了3次較低,及2次較高的眼壓,所以眼壓不是我們以為的是一個定植,而是隨者心臟跳動而高低起伏的,而這OPA的振幅大小,每個人都不同,大部分的人是分佈在1.8-4.3mmHg之間(4),對Goldmann眼壓計來說,因為是整個接觸眼球量測一小段時間,OPA的變動已平均反映在眼壓值上了,但吹氣式的就不同了,因為每次量測時間非常短暫,有可能會量到OPA的波峰,也可能是波谷,也可能中間不一定,為了解決這個問題,只好量多次再來平均,以減低這種誤差,這就是量眼壓時,必須被噴3次來平均的原因之一。

    例行1個月1次的檢查,如果當天你比較倒霉,量3次都是OPA的波峰,雖然機率不高,但有此可能,這時眼壓就稍微被高估了;或是3次都是波谷,那就低估了,雖然數值不會差太多。

    目前也只有動態輪廓眼壓計(dynamic contour tonometry, DCT)能測出OPA的數值,及波峰,波谷的眼壓值,因為OPA值代表一部分心血管功能的展現,而藉由此值的高低,來研究推斷一些和青光眼有關的病因及徵兆,列如NTG患者的OPA會較低(5),OPA較低的青光眼患者,視野缺損的速度比較快(6),甚至推斷OPA較低,中風的風險較高(7)


     
  6. 時間
    什麼時間量眼壓,也是會影響到量出來眼壓的高低,因為眼壓在24小時內,會隨著生理的變化而波動,通常早上10點左右會較高,部分人下午或傍晚也會較高,睡前最低,而凌晨5點左右至起床前,這段時間是24小時中最高的。一般人大概都是如此,但青光眼患者的波動幅度會較大,但如眼藥水有壓制住,波動也不會太大。

    所以上午診和下午診量出來的眼壓一定不一樣,可能有 2mmHg 的差距,而晚上診眼壓有可能更低,綜合起來看,大部分人在下午診應該是比較能代表1天的平均值,但還是有少部分人因個體差異而不一樣。



     
  7. 姿勢
    我想很多患者都已知道,倒立眼壓馬上變2倍,這是因為血液全部流向頭部,導致上鞏膜靜脈壓增高,進而眼壓升高的關係,所以這個動作儘量不要做,而頭部高度低於心臟高度,也會稍微升高眼壓,這也是靜脈壓升高的關係。

    假設你在門診裡等待叫號,時間漫長,只好拿出手機滑,滑手機沒關係,但如果是坐著,手肘靠著大腿,這姿勢頭部大概就和心臟高度一樣了,眼壓就會稍高,即使身體只傾斜15度,也會大約增高2mmHg(11),雖然起身後會馬上恢復,但恢復時間的長短,每個人都不一樣,如果一直走到眼壓計前坐下量時,都還未恢復,那量出來的眼壓就稍高了。

    通常為了和緩一下緊張的情緒,還是坐著休息放空就好,坐的時候不要低頭,也不要頭部後仰或側彎,四處走動一下也可以,盡量保持平常的身心狀態。



     
  8. 運動
    長期運動會降低眼壓約20%,這是研究人員經過多次實驗而得到的結果,尤其是剛運動完,眼壓下降的幅度非常大。假設眼科在6樓,電梯擠滿了人,你想運動一下也好,就從1樓爬到6樓,這時心跳應該很快,到了門診,又馬上被叫進去量眼壓,這時眼壓就被低估了,因為這不是你平時的眼壓,而是剛運動完的眼壓,有可能會比平常還低 3mmHg,所以應該儘量避免量眼壓前,因運動而增加了心跳的速率。



     
  9. 呼吸
    閉氣被認為會升高眼壓,如吹薩克斯風樂器,而有些患者在量眼壓噴氣的瞬間,會有意無意的屏住呼吸,有醫生認為如此會升高胸腔的靜脈壓,進而升高眼壓,有研究顯示,量眼壓時屏住呼吸,平均增高了 1.1mmHg眼壓,部分人甚至會升高 2-3mmHg,這升高的眼壓會在正常呼吸後3分鐘內恢復(10)

    所以量眼壓時,還是要保持正常呼吸就好,因為你平時也不會有事沒事閉氣啊,量的時候可能會緊張而忘記,所以必須提醒自己不要閉氣。



     
  10. 其他 
    美國紐約眼耳科醫院研究,上班族領帶打太緊,妨礙了頸部血流,而使眼壓升高(8),如果當天剛好去門診,量出來的眼壓就偏高了,這也反應了你平常上班時的眼壓,正確的做法是平常領帶不要打太緊,而不是只有門診當天領帶才放鬆。

    在診所等待時,不要揉你的眼睛,當你揉你的眼睛時,眼壓會升高一下,當你手放開時,眼壓會比你還沒揉時下降幾mmHg,下降的幅度和你揉的力道成正相關,且眼壓降低會持續數分鐘,如果這時被叫進去量眼壓,就被低估了。


    如果你有戴隱形眼鏡,必須拿掉才能量眼壓,且必須至少在量眼壓前5分鐘,因為在拿掉隱形眼鏡時,如同上述,會壓到眼球,而造成眼壓波動。

    雖然各國對冬季的眼壓是否較高,所做出來的研究結論不一,但這份在大陸的研究(9),還是顯示正常人,在冬季的眼壓,會比夏季高 1.4±0.7 mmHg,我想患者可能差距會更大。

     
    趨勢圖.png  
    圖片來源:ekjo.org
      

    剛針灸完眼睛,馬上量眼壓會得到一個比較高的數值,這是依據台灣視覺希望協會‧HOVA版主Albert的分享,他在中醫院診療時,自己及旁邊的患者所得到的經驗,而中醫師的說法是,眼壓會短暫的升高,但長期而言,針灸對視神經有利。




     

綜合以上各因素,可能有減低眼壓的因素,增高眼壓的因素,互相影響下,就是你在門診時量出來的眼壓,所以並不是單純的把前後次眼壓相比,必須考慮以上因素:

  • 眼壓計誤差
  • 眼脈動振幅
  • 季節

角膜厚度是固定的(但也會隨著年紀增長而變較薄),以上3項也不是自己能控制的,只要知道有這些項目會影響即可,而下列就是本身可以控制的,注意這些因素,可以使測得的眼壓,更接近平時真實狀況的眼壓,減少誤差產生:

  • 眼藥
  • 情緒及身心狀況
  • 時間
  • 姿勢
  • 運動
  • 呼吸
  • 領帶,揉眼,隱形眼鏡

 

這次的眼壓值如果比上次的的眼壓值高1-3mmHgM,通常會蠻沮喪的,甚至會影響到數天的心情,但如果知道有上述的因素影響者眼壓,就會知道眼壓的不確定性,這些都可視為眼壓的波動或眼壓計的誤差範圍,當然也不排除眼壓有增高,而唯一可以增加準確率的方式,就是增加取樣率,也就是增加量眼壓的次數。

 

假設除了在大醫院1個月1次的例行檢查之外,每個星期還分別到住家旁的眼科診所量眼壓,每個月只要多花600元,便可以更加瞭解自己眼壓的變化,如經濟許可,也可購買眼壓計,在家自行量測,不管那一種方式,均可減少到大醫院量眼壓的不確定感及不安感,而量測次數增多後,什麼時候眼壓大概多少,也大約可猜到,那時自然不會想再多量了。

 

 

 

參考資料:

  1. 【黃醫師談談心】 難以控制的高血壓 白袍症
  2. MEASUREMENT OFINTRAOCULAR PRESSURE
  3. Rectifying calibration error of Goldmann applanation tonometer is easy
  4. Ocular Pulse Amplitude in Healthy Subjects as Measured by Dynamic Contour Tonometry
  5. Ocular pulse amplitude in patients with open angle glaucoma, normal tension glaucoma, and ocular hypertension
  6. Decreased ocular pulse amplitude associated with functional and structural damage in open-angle glaucoma
  7. Ocular pulse amplitude reliable, safe screening test for carotid artery stenosis
  8. 領帶繫太緊小心患青光眼
  9. Effect of seasons upon intraocular pressure in healthy population of China.
  10. Improving the accuracy of IOP measurements
  11. Effects of Head Down Tilt on Episcleral Venous Pressure in a Rabbit Model

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